Gesundheitsprüfung PKV meistern: Tipps zu Fragen, Risiken & Voranfrage 2025

Warum gibt es überhaupt eine Gesundheitsprüfung in der PKV?

Im Gegensatz zur GKV, die grundsätzlich jeden aufnehmen muss (Kontrahierungszwang bei Pflichtversicherung), kalkuliert die PKV ihre Beiträge nach dem individuellen Risiko (Äquivalenzprinzip). Um dieses Risiko einschätzen und einen fairen Beitrag für die Versichertengemeinschaft kalkulieren zu können, muss der Versicherer den Gesundheitszustand des Antragstellers bei Vertragsbeginn kennen.

Personen mit bekannten Vorerkrankungen haben statistisch gesehen ein höheres Risiko, bald oder häufiger medizinische Leistungen in Anspruch zu nehmen. Dieses erhöhte Risiko muss in der Beitragskalkulation berücksichtigt werden, um die Gemeinschaft vor übermäßigen Kosten zu schützen und die Beiträge für alle stabil zu halten. Die Gesundheitsprüfung dient also der Risikoselektion und Beitragsgerechtigkeit innerhalb des PKV-Systems.

Was wird bei den Gesundheitsfragen der PKV abgefragt?

Die konkreten Fragen können sich je nach Versicherer leicht unterscheiden, aber die Kernbereiche sind meist ähnlich. Es geht darum, ein umfassendes Bild über Ihren aktuellen Gesundheitszustand und relevante Vorerkrankungen zu erhalten.

Typische Fragenbereiche:

• Ambulante Behandlungen: Gab es in den letzten 3 oder 5 Jahren ärztliche Behandlungen, Beratungen oder Untersuchungen (außer Routinekontrollen wie beim Zahnarzt)? Wenn ja, weswegen?
• Stationäre Behandlungen: Gab es in den letzten 5 oder 10 Jahren Krankenhausaufenthalte oder Operationen (auch ambulante OPs)? Wenn ja, weswegen und wann?
• Psychische Erkrankungen: Gab oder gibt es Behandlungen, Beratungen oder Diagnosen im psychischen Bereich (z.B. Depression, Angststörungen, Burnout, Psychotherapie)? Der Abfragezeitraum kann hier oft länger sein (z.B. 10 Jahre).
• Chronische Erkrankungen: Bestehen chronische Leiden wie Diabetes, Asthma, Rheuma, Allergien, Hauterkrankungen (Neurodermitis, Schuppenflechte), Herzerkrankungen, Bluthochdruck, Erkrankungen der Schilddrüse, des Magen-Darm-Trakts etc.?
• Zahnstatus: Zustand des Gebisses, fehlende Zähne (die nicht ersetzt sind), laufende oder angeratene Behandlungen (Zahnersatz, Kieferorthopädie)?
• Geplante Behandlungen: Sind Operationen, Therapien oder Kuren in nächster Zeit geplant oder angeraten?
• Medikamenteneinnahme: Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein? Wenn ja, welche und weswegen?
• Suchtmittel: Fragen nach Alkohol-, Drogen- oder Nikotinkonsum sind möglich.
• Körperliche Daten: Größe und Gewicht zur Ermittlung des Body-Mass-Index (BMI). Starkes Über- oder Untergewicht kann ein Risikofaktor sein.
• Berufliche Risiken: Bei bestimmten Berufen können spezifische Risiken abgefragt werden.

Bedeutung der Abfragezeiträume

Achten Sie genau auf die im Antrag genannten Zeiträume (z.B. "letzte 3 Jahre", "letzte 5 Jahre", "letzte 10 Jahre"). Sie müssen nur Erkrankungen und Behandlungen angeben, die innerhalb dieses Zeitraums stattgefunden haben oder aktuell bestehen bzw. angeraten sind. Eine Blinddarm-OP vor 15 Jahren muss bei einem Abfragezeitraum von 10 Jahren für stationäre Behandlungen beispielsweise nicht mehr angegeben werden.

Die vorvertragliche Anzeigepflicht (VVA) – Ehrlichkeit ist Pflicht!

Das Wichtigste bei der Gesundheitsprüfung ist: Beantworten Sie alle Fragen absolut wahrheitsgemäß und vollständig! Sie unterliegen der sogenannten vorvertraglichen Anzeigepflicht (§ 19 Versicherungsvertragsgesetz - VVG). Das bedeutet, Sie müssen dem Versicherer alle Ihnen bekannten gefahrerheblichen Umstände mitteilen, nach denen er in Textform gefragt hat.

Folgen von Falschangaben oder Verschweigen

Falsche oder unvollständige Angaben können schwerwiegende Konsequenzen haben, selbst wenn sie unabsichtlich ("fahrlässig") gemacht wurden:

• Rücktritt vom Vertrag: Stellt der Versicherer fest, dass Sie bei Antragsstellung falsche oder unvollständige Angaben gemacht haben, kann er vom Vertrag zurücktreten. Der Versicherungsschutz endet rückwirkend, Sie müssen eventuell erhaltene Leistungen zurückzahlen und haben keinen Versicherungsschutz mehr.
• Kündigung: Der Versicherer kann den Vertrag auch kündigen.
• Anfechtung wegen arglistiger Täuschung: Wenn Ihnen Absicht ("Arglist") nachgewiesen werden kann, kann der Vertrag angefochten werden. Auch hier erlischt der Schutz rückwirkend.
• Vertragsanpassung: Der Versicherer kann anbieten, den Vertrag rückwirkend anzupassen, z.B. durch einen Risikozuschlag oder einen Leistungsausschluss.

Diese Rechte kann der Versicherer oft noch Jahre nach Vertragsabschluss geltend machen (in der Regel innerhalb von 5 Jahren, bei Arglist bis zu 10 Jahre)! Das Argument "Ich habe es vergessen" zählt dabei in der Regel nicht. Sie sind verpflichtet, sich ggf. bei Ihren Ärzten zu erkundigen.

Riskieren Sie niemals Ihren Versicherungsschutz durch unvollständige oder falsche Angaben!

Vorbereitung auf die Gesundheitsfragen – Tipps für den PKV Antrag

Eine gute Vorbereitung hilft, Fehler zu vermeiden:

• Arztbesuche der letzten Jahre sammeln: Erstellen Sie eine Liste Ihrer Arztbesuche (Hausarzt, Fachärzte, Zahnarzt, Therapeuten) innerhalb der relevanten Abfragezeiträume. Notieren Sie sich die Diagnosen und Behandlungen, soweit bekannt.
• Patientenquittung/Akte anfordern: Bitten Sie Ihre behandelnden Ärzte um eine Zusammenstellung der Diagnosen und Behandlungen oder fordern Sie Kopien Ihrer Patientenakte an. Dies gibt Ihnen Sicherheit über die gemeldeten Diagnosen (manchmal werden Verdachtsdiagnosen abgerechnet, die sich nicht bestätigt haben).
• Genaue Fragen lesen: Lesen Sie jede Frage im Antrag sorgfältig durch. Achten Sie auf die exakten Zeiträume und den Umfang der Frage.
• Im Zweifel nachfragen: Wenn Ihnen eine Frage unklar ist, fragen Sie beim Versicherer oder Ihrem Berater nach, was genau gemeint ist.
• Nichts verharmlosen oder weglassen: Geben Sie auch vermeintlich "kleinere" Beschwerden oder kurzzeitige Behandlungen an, wenn danach gefragt wird. Der Versicherer bewertet das Risiko.
• Keine Pauschalantworten: Antworten Sie präzise auf die gestellten Fragen. Vermeiden Sie allgemeine Aussagen wie "gelegentlich Rückenschmerzen". Geben Sie an, wann, wie oft, bei welchem Arzt und mit welcher Diagnose/Behandlung.

Umgang mit Vorerkrankungen: Risikozuschlag & Leistungsausschluss

Was passiert, wenn Sie Vorerkrankungen angeben müssen?

• Mögliche Reaktionen des Versicherers:
  • Annahme zum Normalbeitrag: Bei geringfügigen oder ausgeheilten Erkrankungen oft möglich.
  • Risikozuschlag: Ein prozentualer oder fester Aufschlag auf den Beitrag für das erhöhte Risiko. Dieser kann dauerhaft oder befristet sein.
  • Leistungsausschluss: Die Kostenübernahme für Behandlungen einer bestimmten Erkrankung wird ausgeschlossen. Dies ist oft die schlechteste Option, da gerade bei bekannten Problemen Schutz benötigt wird.
  • Ablehnung: Bei sehr schweren oder multiplen Erkrankungen kann der Antrag abgelehnt werden.
• Risikozuschlag vs. Leistungsausschluss: Wenn Sie die Wahl haben, ist ein Risikozuschlag in der Regel einem Leistungsausschluss vorzuziehen. Sie zahlen zwar mehr, sind aber für die betreffende Erkrankung versichert. Ein Ausschluss birgt das Risiko hoher Eigenkosten.
• Überprüfung von Zuschlägen/Ausschlüssen: Manchmal können Risikozuschläge reduziert oder Ausschlüsse aufgehoben werden, wenn sich der Gesundheitszustand nachweislich und dauerhaft verbessert hat. Dies ist jedoch eine Einzelfallentscheidung des Versicherers.

Die anonyme Risikovoranfrage – Der sicherste Weg bei Vorerkrankungen

Wenn Sie gesundheitliche Probleme haben oder hatten, ist es dringend zu empfehlen, nicht direkt einen Antrag bei einer Versicherung zu stellen. Eine Ablehnung oder Annahme mit hohen Zuschlägen wird im Hinweis- und Informationssystem der Versicherungswirtschaft (HIS) vermerkt, was zukünftige Anträge bei anderen Versicherern erschweren kann.

Der bessere Weg ist die anonyme Risikovoranfrage:

• Durchführung: Diese wird in der Regel von einem spezialisierten, unabhängigen Versicherungsmakler oder Berater durchgeführt.
• Prozess: Sie füllen gemeinsam mit dem Berater einen detaillierten Gesundheitsfragebogen aus. Der Berater reicht diesen anonymisiert (ohne Ihre persönlichen Daten) bei mehreren passenden Versicherern ein.
• Ergebnis: Die Versicherer geben eine erste Einschätzung ab, ob und zu welchen Konditionen (Normalbeitrag, Zuschlag, Ausschluss) sie Sie versichern würden.
• Vorteile:
  • Kein Eintrag im HIS bei Ablehnung oder ungünstigen Konditionen.
  • Sie erhalten einen Vergleich der tatsächlichen Aufnahmebereitschaft und Konditionen verschiedener Anbieter.
  • Sie können sich dann gezielt für den Anbieter entscheiden, der Ihnen das beste Angebot macht.

Die anonyme Risikovoranfrage ist der Königsweg, um trotz Vorerkrankungen die besten Chancen auf einen fairen PKV-Vertrag zu haben.

Sonderfall: Öffnungsaktion für Beamte

Für Beamte gibt es die bereits erwähnte Öffnungsaktion der PKV. Innerhalb von 6 Monaten nach der Ernennung können sie sich bei teilnehmenden Versicherern auch mit Vorerkrankungen zu erleichterten Bedingungen (max. 30% Risikozuschlag, keine Leistungsausschlüsse) versichern. Dies ist eine wichtige Ausnahme von der normalen Gesundheitsprüfung.

Fazit: Ehrlichkeit und Vorbereitung zahlen sich aus

Die Gesundheitsprüfung ist ein notwendiger Schritt beim Abschluss einer Privaten Krankenversicherung. Nehmen Sie die Gesundheitsfragen ernst und beantworten Sie sie absolut wahrheitsgemäß und vollständig – nur so ist Ihr Versicherungsschutz langfristig sicher.

Eine gute Vorbereitung durch das Sammeln von Informationen über vergangene Behandlungen ist hilfreich. Bei bestehenden Vorerkrankungen ist eine anonyme Risikovoranfrage über einen Experten der sicherste Weg, um Ihre Optionen auszuloten und negative Einträge zu vermeiden.

Beginnen Sie Ihren Weg in die PKV mit einem unverbindlichen Vergleich der Tarife und Leistungen über unseren PKV Rechner. Die Gesundheitsprüfung folgt erst im Antragsprozess.